Атопический дерматит у детей


30.11.2012

Атопический дерматит – одна из более частых и тяжелых форм аллергического поражения кожи. В базе атопического дерматита лежит особенность дифференцировки Т–лимфоцитов–хелперов (Тх) с изменением цитокинового профиля и развитием хронического IgE–зависимого воспаления кожи.

Поступление в организм ребенка с наследственной предрасположенностью к атопии причинно–значимых антигенов (аллергенов) сопровождается преимущественным созреванием субпопуляции Т–лимфоцитов–хелперов 2 типа (Тх2) и изменением нормальных соотношений Тх1/Тх2. В итоге этого увеличивается концентрация цитокинов, продуцируемых Тх2. Установлено, что Тх2 синтезируют и выделяют интерлейкин–4 (ИЛ–4), интерлейкин–5 (ИЛ–5), интерлейкин–6 (ИЛ–6), интерлейкин–9 (ИЛ–9), интерлейкин–10 (ИЛ–10), интерлейкин–13 (ИЛ–13), фактор некроза опухоли альфа (ФНО–?) и др. При всем этом повышение ИЛ–4 стимулирует продукцию антител, особо IgE, активирует тучные клетки, также способствует усилению дифференцировки Тх0 в Тх2.

Сразу активируются эозинофилы (за счет ИЛ–5) и стимулируется дифференцировка и созревание В–лимфоцитов (за счет ИЛ–6). Не считая этого, ИЛ–6 индуцирует синтез белков острой фазы воспаления. Повышение ИЛ–10 приводит к угнетению продукции интерферона–гамма (ИНФ–?), что, в собственную очередь, снимает сдерживание пролиферации Тх2 (рис. 1). Таковым образом, «смещение» дифференцировки Тх0 в сторону Тх2 приводит к повышенному антителообразованию (особо IgE) и активации тучных клеток и эозинофилов. Взаимодействие аллергена со специфическими IgE, фиксированными на мастоцитах, приводит к усиленной продукции таковых биологически активных веществ, как гистамин, брадикинин, серотонин и др. Перечисленные медиаторы воспаления стимулируют инфильтрацию кожи лимфоцитами, а основной и катионный белки, продуцируемые эозинофилами, поддерживают развившееся воспаление. В дальнейшем отмечено повышение активности Тх1 и продукции ИНФ–?, что связывают с влиянием ИЛ–12 на направление действий дифференцировки Тх0. ИНФ–? активирует макрофаги, гранулоциты, цитотоксические и эндотелиальные клетки, индуцирует экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости II класса (ГКГС–II), также действует синергично с ФНО–? и ФНО–?. При всем этом формируются процессы хронического аллергического воспаления кожи.

Таковым образом, иммунные конфигурации при атопическом дерматите имеют определенную этапность и являются основой клинической манифестации заболевания. Для типичного атопического дерматита характерны: возрастная стадийность воспаления, повышенная чувствительность к ограниченному количеству аллергенов (возможна моноаллергия), долгое рецидивирующее течение, развитие и усиление с возрастом симптоматики сопутствующих заболеваний. Особенности воспаления (стадии и формы дерматита) зависят от возрастных характеристик кожи ребенка, свойств релевантного аллергена, сопутствующей инфекции, также от воздействия внешнесредовых причин.

Характерно нарастание либо появление первых симптомов дерматита в возрасте 3–4 месяцев. Возникают гиперемия, везикулы, мокнутия на щеках (носогубный треугольник свободен), гиперемия кожи в локтевых, подколенных ямках, местами – на туловище; быть может очень мощный зуд. Ребенок беспокоен, капризен, плохо спит. На местах вскрывшихся везикул, мокнутия возникают эрозии, корочки, под которыми размножается микробная флора, в основном стафилококковая. Следует также отметить, что в ряде случаев атопический дерматит манифестирует у детей с различными фоновыми состояниями, что описывает особенности дебюта и дальнейшего течения заболевания (табл. 1). Так, ранняя манифестация дерматита (с первых недель жизни) в виде маленький гиперемии (щеки, естественные складки кожи), легкого экссудативного компонента, но без выраженного зуда и беспокойства, у ребенка быть может обусловлена материнскими IgG4. Крайние, в различие от IgE, транспортируются к плоду через плаценту. IgG4 фиксируются рецепторами тучных клеток новорожденного, что приводит к последующей их дегрануляции и развитию клинических проявлений дерматита. В дальнейшем присоединяется IgE–опосредованное (атопическое) воспаление кожи.

Пролонгированная и нарастающая симптоматика дерматита быть может обусловлена не только лишь атопическими механизмами, да и сочетанием их с либераторными (неатопическими) – за счет возрастной нестабильности клеточных мембран и повышенной реактивности биохимических систем тучных и остальных клеток. Экссудативная стадия атопического дерматита(младенческая форма) у детей старше 2–3 лет сменяется стадией инфильтративно–эритематозного воспаления. Кожа при всем этом местами сухая, с папулезными элементами, начинающимися процессами лихенифицирования. На коже сгибательных поверхностей конечностей (почаще в локтевых сгибах, подколенных ямках), в области шеи, туловища отмечаются эрозии, экскориации, корочки. Далее выделены подростковая стадия (форма), для которой характерны лихенизация, снижение эластичности и тургора, бледность, атрофия и мелкопластинчатое шелушение кожи. Обычно, отмечается мощный кожный зуд в местах поражения, следы расчесов, нередко с геморрагическим компонентом. В связи с косметическими изменениями на лице (вокруг глаз, рта), трудно поддающимися терапии, у подростков могут развиться невротические реакции, депрессия. Стадийность морфологической картины при типичном клинико–патогенетическом варианте атопическогодерматита отмечается не постоянно. Так, отсутствие экссудативного компонента, формирование сухих, фестончатых и округлых папул (бляшечная форма), как сказано выше, могут быть обусловлены особенностями структуры кожи (возрастными, индивидуальными), также ее сопутствующими заболеваниями, а именно – себорейным дерматитом. Ежели повышение уровня IgE связано с иммунодефицитом, а именно, с дефектом Т–супрессоров, то инфекционный компонент дерматита наиболее выражен.

Признаки микробной экземы, гнойничковые элементы, инфильтративно–папулезное воспаление кожи нередко ассоциированы с гнойным коньюнктивитом, отитом, частыми ОРВИ. Стафилококковое воспаление кожи сможет вызвать резкое обострение атопического дерматита за счет поликлональной активации аллерген–специфических Т–лимфоцитов стафилококковым токсином–1 (суперантигеном), что приводит к повышенному синтезу IgE. Усилению патогенности стафилококка и массивной токсинемии сможет содействовать наслоение вирусной инфекции. В итоге сочетанного инфекционного и аллергического процесса ухудшается состояние ребенка, нарастает экссудативный компонент воспаления, увеличивается количество гнойных элементов – везикуло–пустул, нарастают зуд и беспокойство. Атопический дерматит на фоне недостаточности иммунитета сможет осложниться также грибковой инфекцией, которая, в собственную очередь, у детей с дисфункцией сальных желез способствует развитию себорейного поражения кожи. В итоге суммарного эффекта патогенов в таковых вариантах могут сформироваться так называемый пеленочный дерматит, псориазоподобные инфильтраты, также картина, ранее обозначаемая эритродермией Лейнера (при одновременном дефекте С5 фракции комплемента).

Кишечную дисфункцию нельзя считать облигатным патогенетическим фактором атопического дерматита. При всем этом значение дисбактериоза в генезе атопических заболеваний неоправданно преувеличено. В то же время следует учитывать возможность формирования гуморального ответа на антигены кишечных бактерий с высочайшим уровнем специфических IgE при дефектах продукции sIgA, понижении уровняестественных киллерных клеток. Патогенетический вариант дерматита при кишечной дисфункции (у детей с атопическим диатезом) имеет соответствующие клинические признаки (табл. 1). У детей раннего возраста развитие дерматита сможет совпадать с симптомами кишечной дисфункции (неустойчивый стул, обострение энтероколита). Нередко констатируют лактазную недостаточность, дисфункцию панкреаз, снижение аппетита, нарастающую гипотрофию, анемизацию. У детей старшего возраста выявляют симптомы гастродуоденита, колита, холецистита, панкреатита. Степень тяжести кожных конфигураций – экссудативных, инфильтративных, зуда, гиперемии – нарастает в периоды обострения заболеваний желудочно–кишечного тракта. Дерматит нередко принимает затяжной, рецидивирующий характер.

Полиорганная патология, выявляемая при интестинальном варианте атопического дерматита, в ряде случаев быть может вторичным проявлением атопического процесса, т.е. Быть опосредована эффектами специфических IgE. Доминирующий нейрогенный компонент патогенеза атопического дерматита свойственен детям старшего возраста с вегетодистонией, повышением холинергической и альфа–адренореактивности. Воспаление при всем этом реализуют также нейропептидные медиаторы (нейропептид P). Характерной клинической индивидуальностью обозначенного варианта дерматита является нередкое сочетание с бронхообструктивным синдромом, симметричное расположение элементов воспаления кожи (нейродермита), бледность кожных покровов, особенности дермографизма.

Непростой механизм развития атопического дерматита, большое количество клинико–патогенетических вариантов заболевания, также его сочетание с различными фоновыми состояниями детей обуславливают необходимость индивидуального, дифференцированного подбора терапии (табл. 1). При всем этом ключевыми звеньями комплексного лечения детей с атопическим дерматитом являются – элиминация причинно–значимого аллергена, снижение (исключение) влияния на ребенка неаллергенных причин, усиливающих реактивность кожи, специфическая иммунотерапия, блокада Н 1 –гистаминорецепторов и стабилизация клеточных мембран, также противовоспалительная терапия (в подавляющем большинстве – местная). При всем этом выбор определенных лекарственных средств, режима их дозирования и продолжительность терапии определяются возрастом ребенка, тяжестью и периодом заболевания. Следует отметить, что вопросы рационального лечения атопического дерматита у детей детально представлены в соответствующих научно–практических программах, разработанных в крайние годы Союзом педиатров Рф. При всем этом одним из более перспективных направлений в лечении считают усовершенствование топической противовоспалительной терапии.

Долгое время выбор средств местной противовоспалительной терапии ограничивался производными дегтя и топическими глюкортикостероидами. При всем этом более выраженным терапевтическим действием обладают местные глюкортикостероиды, но накопленный клинический опыт проявил не только лишь позитивные, да и нехорошие эффекты их применения. Посреди их – атрофия кожи и риск развития системных эффектов при длительной терапии. Уточнение роли цитокинов в патогенезе атопических заболеваний и расшифровка действий внутриклеточного метаболизма в Т–лимфоцитах дозволили сделать эффективные нестероидные противовоспалительные средства с высочайшим профилем безопасности. К крайним относят топические иммуномодуляторы, механизм действия которых базирован на ингибиции кальциневрина (пимекролимус и др.) (схема 1). Пимекролимус (Элидел), угнетая кальциневрин, предотвращает его взаимодействие с Са 2+ и кальмодулином и, тем самым, ингибирует активацию нуклеарных причин транскрипции. При всем этом тормозится Тх клеточная активация, снижается синтез и продукция ИЛ–2, ИЛ–4, ИЛ–10, ИФН–?, в итоге чего же уменьшается выраженность пролиферации Т–Л, содержащихся в дермальном инфильтрате.

Сразу существенно снижается выделение из мастоцитов гистамина и др. Медиаторов воспаления. Таковым образом, фармакодинамика препарата характеризуется иммуномодулирующим эффектом, приводящим к снижению активности воспалительных действий. При всем этом установлено, что, благодаря выраженной липофильности, пимекролимус имеет высокое сродство к коже и владеет выраженной селективностью действия. Местное внедрение препарата не сопровождается развитием системных эффектов. Установлено, что пимекролимус владеет высочайшей противовоспалительной активностью при лечении атопического дерматита у детей. При всем этом результаты изучений Abeck D. (2000), Kapp A. (2003) и др. Свидетельствуют о том, что 1% крем пимекролимуса является высокоэффективным и безопасным препаратом и сможет с фуррором применяться в детской практике, начиная с младенческого возраста. Авторы особо подчеркивают возможность использования препарата на всех, в том числе и высокочувствительных, участках кожи. При всем этом отмечено, что наибольший эффект терапии достигается, ежели лечение препаратом начинают на ранних этапах заболевания, также при легких и среднетяжелых вариантах патологии. Отдельного обсуждения заслуживает рассмотрение вопроса о продолжительности терапии и способности использования пимекролимуса для профилактики рецидивов заболевания.

Установлено, что благодаря выраженным стероид–сберегающим эффектам, препарат дозволяет существенно снизить частоту использования местных гормональных препаратов. Так включение пимекролимуса в терапию детей с атопическим дерматитом приводило к существенному (в 1,8 раз) предотвращению развития обострений и применению топических глюкокортикостероидов. При всем этом было также отмечено, что долгое применение пимекролимуса не только лишь сопровождалось улучшением состояния детей, да и с течением времени позволяло снизить потребность в самом препарате. Режим дозирования и метод применения. Терапию пимекролимусом (1% крем Элидел) рекомендуется начинать при первых симптомах аллергического воспаления кожи, т.к. Установлено, что это дозволяет предотвратить развитие тяжелых форм заболевания. Препарат применяют 2 раза в денек – до полного исчезновения клинических проявлений.





Диагностика
  • Тонкости выбора подошвы для кроссовок
  • Профессиональная астма
  • Риск инсульта
  • Женщины склонны к ожирению
  • Роль высоких технологий в жизни людей
  • Туры в Канкун, Мексика
  • The Elder Scrolls 5, сладкий миф, или грустная реальность?
  • Диагностика депрессии
  • Рассеянный склероз можно предсказать
  • Курение повышает шансы родить девочку
  • Фотодинамическая диагностика
  • Средства против аллергии
  • В Донецке и Львове откроют центры ранней диагностики рака
  •  
    Рейтинг@Mail.ru